SAĞLIK KÖŞESİ

SAĞLIK KÖŞESİ

20 Nisan 2021 00:07:00

Normal basınçlı hidrosefali

Dr. Öğr. Üyesi Kadir Çınar

SANKO Üniversitesi Hastanesi

Beyin, Omurilik ve Sinir Cerrahisi Uzmanı

SANKO Üniversitesi Tıp Fakültesi

Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı Başkanı

 

İleri yaşlarda, özellikle altmışlı yaşlardan sonra görülür. Hastanın adımları gün geçtikçe küçülür, dengesi bozulur ve sık sık düşmeye başlar. Giderek artan unutkanlığına idrar kaçırma eşlik eder. Tanı konulması sırasında alzheimer, depresyon, parkinson, multienfarkt demans gibi nörolojik hastalıklar da göz ardı edilmemelidir.

 

HİDROSEFALİ NEDİR?

Hidrosefalinin kelime anlamı ile ‘hidro=su’ ve ‘sefali=baş’ kelimelerinin bir araya gelmesiyle oluşur ve genel olarak beyinde fazla miktarda su birikmesi anlamına gelir.

 

Burada adı geçen suyla, ‘Beyin - omurilik sıvısı (BOS)’ kastedilmektedir. Beynin içindeki odacık denilen boşluklarda bulunan bu sıvının miktarındaki artış beynin zarar görmesine neden olur.

 

Beyin -  omurilik sıvısı, gün boyunca beyinde üretilir ve geri emilir. Erişkin sağlıklı bir insanda günlük yaklaşık 500 ml beyin omurilik sıvısı üretilir. Bu sıvı beynin içinde ve dışında sürekli bir dolanım gösterir ve omuriliği sarar. 

Beyin -  omurilik sıvısının temelde üç ana görevi vardır. Bunlar; beyin ile omuriliğe gelen darbelerin zararlı etkisini azaltmak, beynin beslenmesine, bazı hormon ve maddelerin taşınmasına yardımcı olmak ve beyindeki basınç değişikliklerini, beyin ile omurilik arasında dolaşarak düzenlemek olarak özetlenebilir

Hidrosefali her yaş grubunda görülebilen bir hastalık olmasına rağmen çoğunlukla çocuklarda ve yaşlılarda (60 yaşın üzerinde) görülür. Beyin içi kanamalar, kafa travmaları, beyin tümörleri, erken doğuma bağlı beyin kanamaları ve menenjitten dolayı hidrosefaliye sık rastlanır. 

NORMAL BASINÇLI HİDROSEFALİ NEDİR?

Normal basınçlı hidrosefali (NBH) terimini ilk olarak 1965 yılında Hakim ve Adams tanımlamıştır. Bundan dolayı hastalığa ‘Adams Hakim Sendromu’ da denir. Tanımlanan bu spesifik sendromda odacıklar içindeki BOS basıncı normaldir ancak beyin içinde ventrikül dediğimiz odacıklarda genişleme vardır. 

HASTALIK NASIL OLUŞUR?

Yaşla birlikte insanlarda cilt ve diğer organlarda olduğu gibi beyinde de büzüşme ve küçülme olur.

 

Kafatası küçülemeyeceği için beyin ve kafatası arasında ve beyin içi odacıklarında sıvı artışı görülürken, bu kafa içinde bir basınç artışına neden olmaz. Bu nedenle de bu durum ‘Normal Basınçlı Hidrosefali’ olarak adlandırılır. Olguların pek çoğunda altta yatan neden saptanmaz.

  • Yakın ve eski dönemlerde geçirilmiş kafa travmaları
  • Yıllar önce geçirilmiş beyin kanamaları
  • Beyin tümörleri veya kistleri
  • Beyin ameliyatları esnasında görülen kanamalar
  • Beyin damar hastalıkları
  • Menenjit, vb. beyin enfeksiyonları, başlıca nedenler olabilir.

Hastalığın bütün yaşlılarda görülmemekle birlikte beyin kanaması öyküsü bu hastalık için riski artırır. NBH patofizyolojisi yani oluşum mekanizması hala net olarak bilinmemektedir. Üretilmiş olan BOS’un emilimine karşı direnç artışı olduğu düşünülmektedir. 

HASTALIĞIN BELİRTİLERİ NELERDİR?

Belirtilerin genellikle aşağıdaki sırayla ortaya çıkar:

- Yürüme bozuklukları: Adımlar kısa mesafeli ve yavaş olur. Hastalar ayaklarını kaldırırken ve merdiven çıkarken zorluk yaşar. Sağa sola dönmelerinde sorunlar görülür. Yavaş ve kısa adımlarla yürürler. Dik ve sabit duramazlar, sık sık düşerler. Ayaklarda harekete başlamada güçlük ya da yere yapışmış gibi kalma eğilimi görülür. Denge sorunu ile yürümede yaşanan sıkıntı ilk ve en çok görülen şikâyettir.

- Hafıza problemleri (Özellikle yakın hafıza kaybı): Günlük aktivitelere ilgi azalır ve yakın zamanla ilgili hafıza kaybıyla karşılaşılır. Yıllar öncesini net hatırlayabilen hasta, özellikle yakın zamanı karıştırır. Dikkatsizlik hali ve durgunluk vardır. Önce yakın bellek bozulur. Şiddetli hafıza bozukluğu olsa da okuma, yazma ve basit hesap yapma yetenekleri sağlam kalabilir. Normal basınçlı hidrosefalili hastalarda karşılaşılan bu belirtiler çok şiddetli olmadığından, genellikle yaşlanmanın doğal süreci kabul edilerek çoğunlukla ihmal edilir. Hastalar bu sorunların genellikle farkında değildir veya kabul etmek istemezler.

 - İdrar ve mesane kontrolü: Mesane kontrolünde de sıkıntılar yaşanabilir. Hastaların bazılarında bu durum sık sık tuvalete gitme olarak görülürken, bir kısmında ise mesane kontrolü tümüyle kaybolur ve hasta hiç fark etmeden idrarını kaçırır. Bu belirti genellikle geç dönemde ortaya çıkar.

TANI NASIL KONULUR?

- Bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT): Bilgisayarlı beyin tomografisi beyin odacıklarındaki genişlemeyi gösterir.

- Beyin magnetik rezonans görüntüleme (MRG): Bu görüntüleme yöntemi ile beyin içindeki odacıkların genişlemesi daha ayrıntılı olarak görülür. Bunun dışında beyin korteksi dediğimiz dış kabuktaki gri maddenin düzleşmesi gözlenir. Magnetik rezonans (MR) ile görüntülemede hidrosefali görülür. Bu görüntü yaşlılarda çekilen BBT ve MR’ların birçoğunda olabileceğinden kesin tanı için yeterli olmaz.

- Lomber Ponksiyon (LP) ve intrakranial basınç monitorizasyonu: Steril koşullar altında lokal anestezi yapılarak ve hastanın bel bölgesinde uygun aralıktan girilerek beyin ve omurilik sıvısı basıncı ölçülür. Bu hastalarda basınç doğal olarak normal sınırlar içindedir (10-15 cm H2O).  Bu sıvıdan yapılan biyokimyasal incelemeler de normaldir. Hastalardan tek seferde 40-50 ml sıvı alınarak, hasta birkaç gün gözlenir.

 İşlem sonrası birkaç saatten itibaren hastanın özellikle yürüme ve idrar problemlerinde düzelme görülür. İşlemi 3 -5 gün boyunca tekrarlamak tanı koymada daha doğru olacaktır. Günlük işlem yapmanın çeşitli sebeplerle güç olduğu hastalarda bel bölgesinden yerleştirilen geçici kateter aracılığı ile 3-5 gün boyunca günlük 40-50 cc BOS boşaltılması ile de aynı işlem yapılabilir.

Sonuç olarak; hastanın şikayetleri, muayene bulguları ve radyolojik görüntüleri ile normal basınçlı hidrosefali tanısı düşünülen hastanın bel bölgesinden alınan uygun süre ve miktardaki beyin omurilik sıvısı sonrası hastanın şikayetlerinde düzelme olması veya şikayetlerinin azalması bize normal basınçlı hidrosefali tanısını koydurur.

AYIRICI TANIDA NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR?

Tanı konulması sırasında alzheimer, depresyon, parkinson, multienfarkt demans, vb. nörolojik hastalıkların da göz ardı edilmemelidir.

Alzheimer hastalığı için mental bozukluk ön planda olmakla birlikte ayrım yaparken, yürüme bozukluğunun olmaması en önemli kriteridir. Parkinson hastalığında ise tremor dediğimiz titremeler ve rijidite dediğimiz katılık durumları ayırıcı tanıda yardımcıdır. Depresyon hastalarında ise hafıza kaybı ve hafıza yavaşlamasıyla karşılaşılırken idrar problemleri genellikle görülmez. Ayırıcı tanıda ürolojik hastalıklar,  omurga ve omurilik problemleri diğer gözden kaçırılmaması gereken diğer önemli patolojilerdir.”

TEDAVİ

Hastaların genelinde beyin-omurilik sıvısı dolaşımı eski haline getirilemediğinden, sıvı beyinden veya bel bölgesinden vücudun başka bir boşluğuna aktarılabilir ve bu aktarımda “şant” adı verilen sistemler kullanılır. 

Şantlarda beyin odacıklarına ve karın bölgesine gönderilen ince elastik, silikon borular ve sistemde sıvının akış miktarını ve basıncını ayarlayan çeşitli tipte pompalar bulunmaktadır. Sistem tek yönlü çalışır ve beyindeki fazla sıvıyı kontrollü olarak karın bölgesine taşır. Sıvının taşındığı bölge genellikle batın bölgesidir. Beyin ve omurilik sıvısının, karın iç bölgesinde periton adı verdiğimiz geniş yüzey alanından emilmesi amaçlanır (Batın bölgesi çeşitli nedenlerle kullanılamadığı zamanlarda nadir olarak sıvı göğüs boşluğu, kalp gibi alanlara da gönderilebilmektedir). Beyinde aralıksız olarak su üretildiğinden bu sistemin sürekli çalışması gerekmektedir. Şant sistemi cildin altında kalır ve dışarıdan fark edilmez. Hem bel hem de kafa bölgesinden yapılan bu ameliyatlar yaklaşık 45- 60 dakika sürmektedir.

           Hastalar genellikle hastanede bir gün kalıp, taburcu edilir. Operasyon sonrasında yürüme bozukluğu ile mesane kontrolüne yönelik sorunlar birkaç günde düzelmeye başlar. Düzelmenin hız ve derecesini önceden kestirmek mümkün olmaz.  Operasyondan önce yaşanan sorunların ne kadar süredir var olduğu ve belirtilerin şiddeti, hastanın tedaviye yanıt vermesinde belirleyicidir. 

Şant ameliyatından sonra en iyi iyileşme yürüme bozukluğunda görülür. Yüzde 75 hastada en az bir semptomda düzelme vardır. 18 aylık iyilik oranı yüzde 50’ler düzeyindedir. Cerrahi müdahalede zamanlama önemlidir. Ne kadar erken tanı konulup tedavi başlanırsa işlemden fayda görme oranı o kadar yüksek olacaktır.

Günümüzde kullanılan ayarlanabilir şantlar sayesinde kişinin klinik durumu ve radyolojik bulgularına boşaltılacak BOS miktarı ayarlanabilmektedir. Hastaların takiplerinde poliklinik şartlarında özel bir cihaz sayesinde pompanın boşaltacağı BOS miktarı azaltılıp artırılabilir. 

Hastanemizde normal basınçlı hidrosefali hastalığın tanısı ve tedavisi açısından tüm olanaklar mevcuttur. Hastanemizde hastanın şartlarına bağlı olarak hem kafa bölgesinden hem de bel bölgesinden şant ameliyatları yapılabilmektedir. Yine hastanemizde şantlar açısından bakıldığında standart basınçlı şantlar dışında, bel ve kafa bölgesi için ayarlanabilir tüm şant çeşitlerine erişim imkanı bulunmaktadır.

Yorum yap

Yazarın Diğer Yazıları